私はJAの窓口で共済事務をしています。本日、交通事故に遭われてケガをし、手術をしたので共済金を請求したいとの連絡がありま…

Question

私はJAの窓口で共済事務をしています。本日、交通事故に遭われてケガをし、手術をしたので共済金を請求したいとの連絡がありました。お客様は、平成24年以降の医療共済に加入されていたので、手術名を確認させていただいたところ、創傷処理でした。
残念ながら創傷処理は対象外とお伝えしたところ、「他の保険会社は～」と急にお怒りになりました。
お怪我をされたのはご契約者の娘様で、顔に何針も縫う怪我をしたとの事です。
事故に遭われ、怪我をして娘さんを心配する気持ちはわかります。なので、丁寧な対応を心がけていたのですが…
ご契約者様の奥様が手術ならなんでも共済金の対象と思っており、約款にも対象外と載っている事などを説明しても納得いただけず…

事故に遭われた直後で色々不安もあるでしょうし、私の対応が間違っていたのかと不安になります…
こういう時はすぐに対象外と説明せずに、一旦お電話を切り、時間を置いた方がよかったのでしょうか？

どうしても納得いただけなかったので、電話対応後、役席にお願いして、実際の診療報酬明細書をお客様宅へお預かりに行き、審査させていただきますと伝えていただきました。
初めから役席に伝えていれば、や、あの時すぐに回答せずにすればよかったなど色々考えてしまい眠れません…

Answer 1

約款にも対象外と載っているのででないだろうというのは間違ってはいないと思いますが、その場で出ないと伝えて断ってしまうと何も手続きしていないのに受付もしてもらえなかったとご立腹される方は一定数いらっしゃいます。
可能性を伝えたうえで請求の手続きを預かっておくのがよかったのかなと私は思います。

診療報酬明細書で審査すると伝えたところをみると加入後二年たっていたのでしょうか？
治療報告書に創傷処理と書けば出ないですね。

交通事故であれば、相手なり自分の自動車の保険使ってるのでしょうか？
そこから診断書取り寄せてもらうように依頼して（原本確認したコピーもらう）と正確な手術などはわかると思います。

実際に、口頭なりで伝えてもらったことと実際の診断書の内容が違うことはよくあります。診断書の内容が答えです。

Answer 2

本件の場合で、一番ややこしくなるケースは、創傷処理が医療保険の適用外と一旦回答した後に、適用だったと謝罪する場合です。質問者が約款及び重要事項説明書に精通しており、自信を持って適用外と回答した場合は、何ら問題ありません。更に、付け加えるならば、自動車保険（任意保険）に人身傷害補償保険を付けていた場合は、その対象になる可能性がありますので、ご確認下さいとすれば、尚、親切でした。以上､思いつくまま

Answer 3

大変でしたね。
でもそれはただのクレーマーなので気にしない事です。
約款にあれだけハッキリ書かれてあるものを納得出来ないならクレーマーです。
もし、最初から対象外なのを伝えた上で一応給付金請求を受けたとしても、そういう人はきっと時間の無駄だったとか言って結局クレームを出しますよ。結局は同じです。
本来、約款で確実に出ないと分かっているものを引き受けることこそお客様にとっては必要の無い時間と労力等を使わせてしまいますし、会社は無駄に診断書料金の返納となるため会社側は良しとしません。
誠意を持って説明しても納得してくれないようなら上司に変わってもらえばいいです。
世の中にはいろんな人間がいますよね。
同じ事を言っても全ての人が同じリアクションをしてくる訳ではないのは接客をしているならお分かりでしょう？
珍しい人に当たったんだと思っていればいいんですよ。

創傷処理が対象になる医療保険は最新のしかもほんの一部な会社しか出ません。
出ない会社の方がほとんどですよ。
他の会社は～は損保会社でしかも任意保険だから出ただけなのでしょう。それかただ単に、勢いでクレームを言う為に出た狂言だと思われます。

Answer 4

あなたの対応が悪かったのかどうかは書かれていることではわかりません。

ですが、対応が間違ってなかったとしても、理不尽なことを言う顧客は一定数いるものです。

人格障害等の人も公になってませんが、知られてませんが、かなりいます。

ストレス発散を心がけると良いと思います。